Page 476 - kpiebook62009

รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์โครงการประเมินองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพื่อเข้ารับรางวัลพระปกเกล้า ประจำปี 2562

องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นของท่านเคยสมัครรางวัลพระปกเกล้า หรือไม่
 ไม่เคย สมัครรางวัลพระปกเกล้า

 เคย สมัครรางวัลพระปกเกล้า
 เคย สมัครรางวัลพระปกเกล้า เป็นครั้งแรก

•
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่ระบุไว้ในใบสมัครนี้ เป็นความจริงและครบถ้วน ข้าพเจ้าทราบดีว่าหากระบุข้อมูลหรือ
ส่งเอกสารที่ผิดจากความเป็นจริง จะเป็นสาเหตุให้ถูกตัดสิทธิในการคัดเลือกเข้ารับรางวัลพระปกเกล้า และข้าพเจ้ายอมรับ

ว่าการตัดสินของคณะกรรมการ ฯ ถือเป็นที่สิ้นสุด

ลงชื่อ .................................................................
(...............................................................)

ต าแหน่ง............................................................

วันที่ ............../ ................../ .................
หมายเหตุ : ผู้ลงนามต้องเป็นนายกองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หรือปลัด เท่านั้น

ผู้ประสานงาน / ผู้ให้ข้อมูล ชื่อ .............................................................ตำแหน่ง............................................
โทรศัพท์.......................................โทรสาร......................................มือถือ........................................................

กรุณาส่งใบสมัครพร้อมเอกสารแนบทางไปรษณีย์มายัง (ภายในวันที่ 15 พฤษภาคม 2562)
วิทยาลัยพัฒนาการปกครองท้องถิ่น สถาบันพระปกเกล้า
ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา อาคารรัฐประศาสนภักดี ชั้น 5

เลขที่ 120 หมู่ 3 ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210
โทรศัพท์ 02-141-9566-70 โทรสาร 02- 143-8175 www.kpi.ac.th
(โปรดวงเล็บมุมซองว่า “รางวัลพระปกเกล้า 62”)

** ท่านสามารถดาวน์โหลด

“คู่มือการสมัครโครงการรางวัลพระปกเกล้า 2562” ได้จาก www.kpi.ac.th **

435